远程诊疗服务使用情况调查问卷.docxVIP

远程诊疗服务使用情况调查问卷

一、基本信息填写

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61岁及以上

3.您的常住地类型：

□直辖市/省会城市主城区□地级市城区□县城/县级市城区□乡镇□农村

4.您的最高学历：

□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上

5.您的职业类型：

□机关/事业单位工作人员□企业职员□个体经营者□自由职业者

□农民□学生□离退休人员□无业/待业人员□其他（请注明）________

6.您的个人月均可支配收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元

□12001-20000元□20000元以上

7.您的基础健康状况：

□健康，无慢性疾病□患1种慢性疾病（如高血压、糖尿病、腰椎病等）

□患2种及以上慢性疾病□有重大疾病史/需要长期复诊随访

8.您日常使用智能设备（智能手机、平板电脑等）的熟练程度：

□完全不会操作□仅能操作基础功能（打电话、发消息）

□可以熟练操作常用APP（购物、社交类）□可以独立解决大部分设备操作问题

□非常熟练，了解各类智能设备功能

二、远程诊疗服务认知情况

9.您是否听说过“远程诊疗”相关服务？

□从未听说□仅