社区肾病随访管理指南（2025）.docx

社区肾病随访管理指南（2025）

一、指南制定背景与适用范围

1.1制定背景

慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）已成为全球公共卫生重点防控的慢性疾病之一，据2024年国家慢性病监测数据显示，我国18岁以上人群CKD患病率为11.3%，患者总人数达1.5亿，其中近90%的患者未被早期发现，约30%的患者首次就诊时已进展至肾功能不全终末期，疾病负担占我国慢性疾病总医疗支出的14.7%。社区作为慢性病防控的第一道关口，目前存在肾病随访流程不规范、风险分层不清晰、干预同质化程度低、上下转诊衔接不畅等问题，导致患者随访依从性仅为23.5%，年疾病进展率较规范管理人群高4