胆囊切除术知情同意书.docx

胆囊切除术知情同意书

一、病情与诊断确认

本人______，性别____，年龄____岁，住院号____，因____（如：反复右上腹疼痛3年加重1周/体检发现胆囊占位1月/皮肤巩膜黄染伴右上腹痛3天等）于____年____月____日入住我院____科，经完善腹部超声、腹部增强CT/MRCP、肝功能、血常规、肿瘤标志物等相关检查，主治医师及手术医师已明确向本人及授权委托人告知我的病情：目前确诊为____（如：胆囊结石伴慢性胆囊炎、急性结石性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症、胆囊占位性病变、Mirizzi综合征等），合并基础疾病一并明确为：如高血压病2级（很高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化