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2季度护理安全会议

讨论事件：发错药事件

时间:主持人：

参加人员:

一般情况介绍

1、病人基本情况介绍：

事情经过：6月4日发药时护士只对床号未对姓名，导致张__的药错发给王__后签名时发现有张__药未发，此时王__病人家属亦发现姓名不对，即将药收回,并向王__及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。

3、调查经过：领药时病人张__已办理出院,由于病区住院病人过多，以致走廊加床王__家属立即过去自报床位,而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。签名时发现有张__药未发，此时王__病人家属亦发现姓名不对而提出疑问,护士即予收回，并向张__及家属道歉,同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解。

二、讨论:1、发生发错药的危险因素：

煎药时间过久发错药管理因素药房因素护士因素家属因素宣教力度不够未做到三查七对思想上不够重视过于主动缺乏安全防护意识人员少

煎药时间过久

发错药

管理因素

药房因素

护士因素

家属因素

宣教力度不够

未做到三查七对

思想上不够重视

过于主动

缺乏安全防护意识

人员少

走廊上加床

病种和药方过于单一

3、整改措施：1)向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2)加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通,督促其缩短煎药