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重症医学科气道建立知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____科别：____病床：____住院号：________

诊断：________________________________________________________________

拟实施操作名称：□经口气管插管术□经鼻气管插管术□经皮扩张气管切开术□常规气管切开术□环甲膜穿刺切开术□其他：________

拟实施操作目的：□解除上呼吸道梗阻，保证通气□清除呼吸道分泌物，防治窒息和呼吸衰竭□连接有创呼吸机进行机械通气，改善氧合与二氧化碳潴留□预防误吸，保证气道通畅□其他：________________________________

二、操作医师告知内容

重症医学科患者常因严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、意识障碍等因素，存在自主通气不足、气道保护能力丧失风险，气道建立是重症医学领域维持生命体征稳定、开展后续治疗的核心操作，不可贸然开展也无法随意延迟，医务人员将严格按照临床技术操作规范实施操作，但由于医学科学的特殊性和患者个体差异，操作本身存在一定风险，无法完全避免不良反应及意外情况发生，现将操作相关情况、可能存在的风险告知如下：

（一）操作前评估情况

我科医师已结合患者病史、体格检查、影像学检查（颈胸部CT、X线片）、血气分析等结果完成气