肠易激饮食21天打卡表.docxVIP

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肠易激综合征（IBS）低FODMAP饮食21天打卡表

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁IBS亚型：□腹泻型□便秘型□混合型□未定型

开始日期：______年____月____日结束日期：______年____月____日记录人：________________

一、21天饮食打卡记录表

天数

日期

早餐

午餐

晚餐

加餐/饮品

当日不适症状

症状评分（0–10）

备注

第1天

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

第8天

第9天

第10天

第11天

第12天

第13天

第14天

第15天

第16天

第17天

第18天

第19天

第20天

第21天

记录说明：每餐如实填写食物名称与大致份量（如「白米饭1碗、清蒸鲈鱼100g、炒菠菜」）；加餐与饮品单独记录，含调味料、酱料及零食。「当日不适症状」填写腹胀、腹痛、排气、腹泻、便秘等；「症状评分」按第0–10分标准填写，无症状记0分。

二、每日症状与排便记录表

天数

日期

腹痛程度（0–10）

腹胀程度（0–10）

排气次数

排便次数

大便性状（布里斯托分型1–7）

排便急迫感

当日总体感受

第1天