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舟骨骨折住院病历模板

一、病历首页与基本信息

舟骨骨折（scaphoidfracture）占腕部骨折的60%~70%，因其血供特殊、易发生骨不连与缺血性坏死，病历记录的完整性直接影响手术决策与预后判断。本模板适用于骨科病房舟骨骨折（含陈旧性骨折、骨不连）住院患者的病历书写，按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求编排。

?科室：骨科（手外科/创伤骨科）

?床号：_住院号：_病历号：___

?姓名：_性别：_年龄：___岁

?职业：___（涉及工伤、运动损伤评估，需记录）

?入院日期：__年月日时分记录时间：时__分

?病史陈述者：患者本人/家属（关系：___），可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

?入院诊断（初步）：左侧/右侧腕舟骨骨折（部位分型见下），分型：Herbert分型___型

?主管医师：_主治医师：_主任医师：___

二、入院记录

2.1主诉

模板：摔伤致右腕部肿痛、活动受限X小时（陈旧性可用「腕部外伤后疼痛、无力X月，加重X天」）。时间精确到小时；多次受伤者分别记录各次时间与机制。

2.2现病史（必填要素清单）

舟骨骨折的现病史必须包含以下七项，缺一项即视为病历缺陷：

1.受伤机制：摔倒时手掌撑地（跌倒方向、着地部位、身体扭转情况）、直接撞击、运动损伤（球类/滑雪/机车）等；