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类风湿关节炎病历模板

一、模板使用说明与合规依据

统一的病历书写框架是降低类风湿关节炎（以下简称RA）漏误诊率、保障诊疗同质化、满足病案归档与医保审核要求的核心基础。本模板适用于风湿免疫科普通门诊、专家门诊、住院首次病程记录、出院记录的RA相关内容书写，不适用于幼年特发性关节炎、其他结缔组织病继发关节炎的病历记录。模板编写严格遵循《病历书写基本规范》《类风湿关节炎诊疗规范（2022年版）》《2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准》《中国类风湿关节炎达标治疗共识（2023版）》要求。所有标注*的条目为核心必填项，缺项视为丙级病历；所有量化评分必须接诊现场计算后填写，禁止事后估算补填。

二、门诊RA专用病历模板

门诊病历是RA患者长期随访的核心医疗文书，需在10分钟接诊时长内覆盖诊断、评估、处方、随访全流程核心信息，避免非必要内容占用接诊时间。

2.1基本信息栏

项目

填写内容

姓名

联系电话

本次就诊类型*

□初诊□规律随访□复发加重就诊□药物不良反应就诊

2.2核心病史采集

1.主诉*：按「关节症状持续时间+核心不适+本次就诊目的」规范书写，示例：多关节对称性肿痛18个月，加重伴晨僵2周，复诊评估调整用药。禁止仅书写“关节痛X年”无就诊目的的表述。

2.现病史*：

■起病特点：首次出现关节症状的具体时间、诱因（受凉/劳累/感染/产后/无明确诱因）、首发累及