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冠心病基层长期管理指南（2026）

一、适用范围与管理目标

本指南适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）对18岁及以上确诊冠心病患者的长期健康管理，涵盖慢性稳定型冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后、冠状动脉旁路移植术（CABG）术后及急性冠脉综合征（ACS）出院后患者。

基层长期管理的核心目标为：①降低主要不良心血管事件（MACE）发生率，10年内MACE发生风险降低≥30%；②控制危险因素达标率，提高患者生活质量，使心绞痛发作频率降低≥70%；③降低全因死亡率与再住院率，ACS出院后1年再住院率控制在15%以下，稳定型冠心病5年全因死亡率控制在10%以下。

二、分级分层管理标准

基于患者心血管不良事件风险，将冠心病患者分为低危、中危、高危三层，对应调整管理频率与干预强度：

1.低危层：既往12个月无MACE发作，冠脉狭窄＜50%，经规范治疗后无心肌缺血症状，血压＜130/80mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L，NYHA心功能分级Ⅰ级。管理频率：每6个月随访1次，每年完成1次全面评估。

2.中危层：PCI/CABG术后1年以上，病情稳定；或冠脉单支狭窄50%~70%，偶发心绞痛（≤1次/周），经药物治疗可缓解，血压130~140/80~90mmHg，LDL-C1.8~2.6mmol/L，NYHA心功能Ⅱ级。管理频率：每3个月随访1次