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医保异地就医备案情况说明（模板）

本模板适用于参保人因异地就医未办理备案、需回参保地申请手工报销时，向参保地医保经办机构提交的情况说明。使用时可先复制「空白模板」逐项填写，再参照「填写范例」核对内容是否完整。

一、填写说明

1.适用情形

本说明主要用于以下情形：参保人在参保地以外地区就医，就医前未办理异地就医备案，且不属于可直接结算的范围，就医费用由本人全额垫付后，需向参保地医保经办机构申请手工报销。按现行经办口径，未办理备案的异地就医通常无法在就医地定点医疗机构直接结算，需先自行垫付全部医疗费用，再凭票据回参保地办理手工报销；部分地区对未备案异地就医还会下调报销比例、提高起付线，具体以参保地政策为准。

2.内容要求

说明应一事一文，围绕本次就医事实展开，重点写清三件事：一是参保人与参保关系的基本情况；二是本次异地就医的时间、地点、事由与就医经过；三是申请事项与材料真实性承诺。叙述应客观、具体，涉及时间、医院名称、费用金额等要素须与随附票据一致，不得笼统写「情况属实」了事。

3.办理渠道与咨询

异地就医备案可通过国家医保服务平台APP、参保地医保小程序或医保经办窗口办理；已发生就医的，多数地区支持在出院前补办备案，补办后符合条件的可转为直接结算。对报销比例、起付线、所需材料等拿不准的，可拨打参保地医保服务热线12393