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护理记录单书写规范与范文

内科系统·科室培训与考核用

护理部

2026年10月21日

目录

TOC\h\o2-45852一、总则与适用范围 1

27564二、书写基本要求 1

28505书写基本原则 1

30695书写用笔与载体 2

5544楣栏与基本要素 2

32659语言与签名 2

31738日期与时间书写 2

3387修改与更正规则 2

26437书写资质与签名责任 3

3123三、护理记录单书写要点 3

12024适用范围与记录频次 3

20973简化书写原则 3

18295记录项目分类 4

2829病情观察与护理措施记录 4

21853补记与抢救记录 4

29221皮肤与体位观察 4

14287四、常见缺陷与质控要点 5

9532时间逻辑缺陷 5

10854医嘱匹配缺陷 5

22661文书一致性缺陷 5

25471真实性与法律风险 5

22525质控方法 6

31216五、各科室范文示例 6

5829范文一呼吸内科·新入院患者护理记录 6

30061范文二心血管内科·病情变化记录 7

17006范文三消化内科·发热患者护理记录 7

18221范文四神经内科·疼痛患者护理记录 8

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