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眼科导管滑脱风险评估表

病区：____________床号：____________住院号：____________评估日期：____年____月____日

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

诊断

置管名称

□泪道引流管（硅胶管）□泪小管支撑管□其他眼科管路：__________□静脉留置针□中心静脉导管□导尿管□胃管□术区引流管□吸氧管

置管日期

____年____月____日

置入深度/外露长度

____________cm

固定方式

□胶布□缝线□敷贴□专用固定装置□其他：______

视力情况

右眼：______左眼：______□双眼包扎/遮盖□视野缺损

一、患者因素评估

序号

评估项目

评分标准

分值

得分

1

年龄

70岁以上或7岁以下计2分；其余计0分

0/2

2

意识状态

清醒合作0分；嗜睡、模糊1分；昏迷2分；躁动、谵妄3分

0–3

3

精神心理

情绪平稳0分；焦虑、恐惧1分；烦躁不安2分

0–2

4

视力与感知

视力≥0.3且能自行观察管路0分；视力＜0.3或双眼包扎2分；全盲/无光感3分

0–3

5

活动能力

自主活动0分；行动不稳、使用助行器1分；偏瘫/肢体活动受限2分；不能自主活动3分