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慢性胃炎住院病历模板

本模板供消化内科及全科住院医师书写慢性胃炎住院病历时套用，重点解决三个常见缺陷：病因学证据链不完整（幽门螺杆菌检测记录缺失）、内镜与病理描述不符、鉴别诊断未覆盖早期胃癌。模板中「【】」为填写提示，斜体示例为书写范例。

一、病历首页与入院记录

入院记录须在患者入院后24小时内完成，由本院注册执业医师书写并签署全名。

1.1一般项目

?姓名：【姓名】性别：【男/女】年龄：【XX】岁

?民族：【民族】婚姻状况：【已婚/未婚】职业：【职业】

?入院日期：【YYYY-MM-DDHH:MM】记录日期：【YYYY-MM-DDHH:MM】

?病史陈述者：【本人/家属（注明关系）】，可靠程度：【可靠/欠可靠】

1.2主诉

格式为「症状+部位+持续时间」，不超过20字。

示例：上腹隐痛伴腹胀3年，加重1个月。

1.3现病史

按以下要素逐项记录，缺项写「无」，不得留空：

?疼痛特点：部位（上腹/剑突下/右上腹）、性质（隐痛/胀痛/灼痛）、节律（与进食关系，慢性胃炎多为餐后痛，与十二指肠溃疡的空腹痛、夜间痛相区别）、放射范围。

?消化不良症状：早饱、嗳气、反酸、恶心、食欲减退及各症状出现频率（每日/每周数次）。

?伴随症状：呕血、黑便（提示合并糜烂或溃疡）、消瘦（6个月内体重下降超过5%需警惕恶性病变）、贫血相关症状（乏