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2026年医院自检自查报告

根据国家卫生健康委《医疗机构自查管理办法》《关于开展2026年度医疗机构执业行为专项自查工作的通知》及省、市卫健委工作要求，我院作为三级甲等综合医院，开放床位1500张，于2026年3月10日-4月5日组织开展了全院全方位自检自查工作，本次自查覆盖临床医技科室32个、行政后勤科室12个、东部分院区1个、下辖社区卫生服务中心2个，累计排查在岗岗位1247个、2025年1月-2026年2月核心制度落实记录11236份、门诊处方1500张、住院运行及出院病例2158份、医保结算数据128.6万条、各类设施设备台账3216份，通过“四不两直”现场核查、台账溯源、员工访谈、患者抽样回访等方式开展全维度排查，累计访谈在岗职工186人、抽访出院及门诊患者210人、核查近一年全部127件投诉办结档案，现将本次自检自查情况报告如下：

一、自检自查组织开展情况

为保障本次自查不走过场、不留死角，我院成立了由党委书记、院长任双组长，各分管副院长任副组长，医务部、院感科、医保办、纪检监察室、后勤保障部、信息科等职能科室负责人为成员的自检自查工作领导小组，下设医疗质量安全、医德医风行风、医保基金管理、院感公卫、安全生产后勤5个专项检查组，明确各检查组责任分工、排查内容、时间节点：一是医疗质量组负责排查十八项医疗质量核心制度落实、从业人员资质、临床医技质量管理等内容；二是医德医风行