工伤赔偿协议书（私了协议，含计算说明）.docxVIP

PAGE1/SECTIONPAGES1

工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）：[Empty]

统一社会信用代码：[Empty]

注册地址：[Empty]

法定代表人：[Empty]

联系电话：[Empty]

乙方（受伤职工）：[Empty]

身份证号：[Empty]

住址：[Empty]

联系电话：[Empty]

鉴于乙方在甲方处工作期间发生工伤事故，现双方就该次工伤的赔偿事宜，在平等自愿、协商一致的基础上，依据《工伤保险条例》及相关法律法规，达成如下协议，共同遵守。

一、工伤事实与认定情况

乙方于[Empty]年[Empty]月[Empty]日入职甲方处，从事[Empty]岗位工作。乙方于[Empty]年[Empty]月[Empty]日在工作中受伤，经[Empty]人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定决定书编号：[Empty]），并经[Empty]劳动能力鉴定委员会鉴定，劳动功能障碍程度为[Empty]级伤残（鉴定结论书编号：[Empty]）。上述认定与鉴定结论双方均已知悉并认可，作为本协议计算赔偿金额的基础。

二、赔偿项目与计算依据

双方确认，甲方就本次工伤向乙方支付的赔偿项目为一次性伤残补助金，计算依据为《工伤保险条例》第三十五条至第三十七条关于一次性伤残补助金标准的规定，以及第六十四条关于“本人工资”口径的规定。各伤残等级对应的计算月数如下表所示。

表1一