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肾病饮食每日记录表

姓名：____________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm理想体重：____kg

CKD分期：□1期□2期□3期□4期□5期（非透析）记录日期：____年____月____日星期：____

一、今日饮食记录

餐次

时间

食物名称及主要食材

用量（生重/熟重）

蛋白质估算（g）

盐/调味品用量

备注

早餐

上午加餐

午餐

下午加餐

晚餐

晚间加餐

合计

—

—

—

—

二、蛋白质与能量核对

项目

目标值

今日实际

差值

是否达标

蛋白质总量（g）

□达标□偏高□偏低

其中优质蛋白占比（%）

≥50%

□达标□未达标

主食类（g，含淀粉类替代主食）

□达标□偏高□偏低

蔬菜（g）

□达标□偏高□偏低

水果（g）

□达标□偏高□偏低

烹调油（g）

□达标□偏高□偏低

三、钠盐与水分记录

项目

目标值

今日实际

说明

食盐（g）

含酱油、蚝油、豆瓣酱等折算

酱油/蚝油/酱料（勺）

1勺酱油约含盐1～1.5g

加工食品（腌制品、火腿、咸菜等）

尽量避免

□未食用□食用____次

隐形盐主要来源

饮水量（mL）

含汤、粥、牛奶、水果等含水食物

尿量（mL）

与饮水量对比判断出入平衡

汤类/粥类（mL）

浓肉汤、老火汤建议避免

四、体重、血压与水