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事件复盘·根因分析·整改方案·防控机制供应室不良事件PPT汇报时间：2026年

供应室不良事件分析内容导览01事件复盘还原典型不良事件现场02数据画像用数据定位高发环节03根因深挖逐层追溯系统性根因04整改落地针对根因给出可执行措施05机制固化建立长效防控机制05章·复盘脉络感控科·202602/24

事件复盘每一个不良事件背后，都是一次系统漏洞的暴露01

供应室不良事件分析术后感染背后的灭菌包裂口灭菌合格≠全程安全。某三甲医院术后切口感染事件中，灭菌参数与生物监测全部合格，疏漏出在发放环节。1破损漏检交接时未发现器械包微小破损，转运途中受污染210分钟锁定追溯系统还原涉事器械全流程轨迹3紧急召回同批次12包器械全部追回，阻断更大范围感染灭菌之后的每一次手、每一段转运、每一处包装细节，都可能成为感染防线上的缺口。感控科·202604/24

供应室不良事件分析清洗残留超标被复核拦下清洗机喷淋臂堵塞现场事件季度抽检发现一批骨科器械清洗残留量超标，灭菌合格但存在感染风险。根因清洗机喷淋臂堵塞，水流无法全覆盖器械表面。处置停用该清洗机重新处理同批次器械全面检修所有清洗设备数据口径：季度抽检与设备检修记录·感控科·202605/24

供应室不良事件分析清洗残留超标被复核拦下1事件季度抽检发现一批骨科器械清洗残留量超标，灭菌合格但?存在感染风