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护理院入住长者随访记录表

编号：____________随访周期：每周一次记录科室：____________

一、长者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁

床号

护理等级

□一级□二级□三级□专护

入住日期

____年____月____日

主要诊断

过敏史

□无□有：

联系人

与长者关系

联系电话

二、本次随访信息

随访日期

____年____月____日

随访时间

____时____分

随访方式

□床旁查看□护理站问询□电话回访□家属面谈

随访人

（签名）

随访原因

□常规周随访□病情变化□家属要求□出院/转院后回访□其他：________

三、生命体征与身体状况

项目

测量值

项目

测量值

体温（℃）

.

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（mmHg）

/

血氧饱和度（%）

体重（kg）

.

血糖（mmol/L）

.

测量时间

____时____分

观察项目

记录内容（正常/异常描述）

意识与精神状态