原创力文档术前、术后访视记录单
住院号/门诊手术编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁（婴幼儿精确至月龄/日龄：月/天）民族：婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶医保类型：□职工医保□居民医保□商业保险□自费□其他所在科室：床号：入院日期：年月日时预约手术日期时间：年月日时拟施手术名称：拟行麻醉方式：□全身麻醉（气管插管/喉罩）□椎管内麻醉（硬膜外/腰麻/腰硬联合）□神经阻滞麻醉（臂丛/颈丛/椎旁/其他）□局部浸润麻醉□复合麻醉主刀医师：第一助手：责任麻醉医师：术前访视责任巡回护士：
1.术前基线评估（访视测量时间：年月日时）
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