黑龙江省病历书写新规定培训课件.pptVIP

黑龙江省病历书写新规定*※※因特殊情况延迟发送病理报告，并且患者已经出院时，应由经治医生立即通知患者或家属，同时负责将报告单归入病历。对于临床诊断不符合病理诊断情况应予以补充修正，在病程记录中加以说明，并通知病案科将首页病理诊断名称及编码补录到计算机内※※。无论计算机打印或者手工填写的报告单，必须具有资质人员的手签名。患者出院时应作病历封闭记录，如2007-10-1013:15患者今日出院，记录医师在规定处签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。病历中的空白处，均需要用斜线封闭。黑龙江省病历书写新规定*※病历书写与管理有关的重点内容※

病历应当按照规定的内容书写，并由医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员，应当由接收进修的医疗机构相关部门根据其胜任本专业工作的实际情况，进行考核认定（结果备案)后方可书写病历。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录（入院志)及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交（接)班记录、转出（入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。黑龙江省病历书写新规定*低年资医师（医学本科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半年内)需要书写住