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中医四诊信息采集规范

一、总则

1.1目的与适用范围

四诊信息是中医辨证论治的原始数据，采集质量直接决定辨证准确度——同一患者因问诊顺序、舌象拍摄角度、脉诊时长不同，可能得出完全不同的证型结论。本规范用于统一四诊采集的操作标准，使不同医师、不同时段采集的信息具有可比性与可追溯性。

适用范围：

?本院中医科、中西医结合科门诊及病房的全部初诊与复诊患者

?体检中心中医体质辨识项目

?中医临床科研数据采集（科研额外需求另行立项，不并入本规范）

本规范依据《中华人民共和国中医药法》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医临床诊疗术语》（GB/T16751）编制，未尽事宜按上述标准执行。

1.2术语定义

?望诊：通过视觉观察患者神、色、形、态、舌象、分泌物排泄物性状收集信息的方法。

?闻诊：包括听声音（语声、呼吸、咳嗽、嗳气）与嗅气味（口气、分泌物气味）两部分。

?问诊：围绕主诉系统询问症状发生发展、兼症、既往史、生活习惯的方法，以十问为基本框架。

?切诊：包括脉诊与按诊，通过触、摸、按、压获取体表及深部信息。

?十问歌框架：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因。

1.3职责分工

岗位

职责

考核依据

主诊医师

完成四诊全流程、判定证型、在电子病历中签名确认

病历质控评分

住院医师/进修医师

在主诊医师监督