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简化书写改进重症医学科护理记录单应用效果探讨

重症医学科作为集中救治急危重症患者的核心单元，护理记录是客观反映患者病情动态变化、护理措施落实效果、诊疗调整依据的法定医疗文书，其书写质量直接关系到患者安全、医疗纠纷举证效能与临床诊疗效率。传统ICU护理记录单存在条目冗余、重复书写占比高、关键评估内容缺乏结构化指引、书写耗时过长等问题，不仅挤占护士直接护理时间，还易出现关键信息漏记、记录同质化不足、临床参考价值打折扣等缺陷。为破解上述问题，某三甲医院综合ICU于2022年7月启动护理记录单简化书写改进项目，以“合规、精简、实用、安全”为核心原则优化记录单设计与书写规则，本研究经医院伦理委员会审核同意，所有患者家属均签署知情同意书，经过6个月的临床应用，在提升书写效率、改进护理质量、保障患者安全等方面取得显著效果，现将改进方案与应用效果详细阐述如下。

一、研究对象与基线调查

（一）研究对象分组

选取2022年1-6月（改进前）ICU收治的362例患者作为对照组，其中男201例、女161例，年龄18-92岁，平均（62.47±13.28）岁，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）平均（22.37±4.12）分，疾病类型分布为重症肺炎102例、脓毒症78例、多发伤52例、重症急性胰腺炎41例、重大术后监护63例、其他病因26例；参与护理的在岗注册护士共42名，其中女39名、男3名，