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日间照料中心老人满意度问卷

一、基本信息

请您根据实际情况填写或勾选对应选项，所有信息仅用于日间照料中心服务优化，严格保密。

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄区间：□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

3.您的身体状况：□完全自理，无需他人协助□半自理，仅需少量协助完成日常活动□失能，需要专人协助完成大部分日常活动

4.您参与日间照料的时长：□6个月以内□6个月-1年□1年-3年□3年以上

5.您的出行方式：□自行步行到达□乘坐中心接送车辆到达□家属接送到达□其他（请注明：______）

6.您每月个人可支配收入区间：□2000元及以下□2001-4000元□4001-6000元□6001元及以上

7.您参与日间照料的主要费用来源：□个人支付□子女支付□政府补贴□其他（请注明：______）

二、满意度调研问卷

请您根据近3个月在本中心的实际体验，对以下各项服务进行满意度评价，评价分为5个等级：非常满意（5分）、满意（4分）、一般（3分）、不满意（2分）、非常不满意（1分），请您在对应选项框打“√”，若存在未体验的服务项目，可以勾选“未体验”选项。

一级维度

二级调研问题

非常满意（5分）

满意（4分）

一般（3分）

不满意（2分）

非常不满意（1分）

未体验

一、环境设施满意度

1.中心整体出入口、走廊、卫