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溃疡性结肠炎每日症状记录表

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿性别：□男□女年龄：＿＿＿＿岁记录日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（星期＿＿）

病程：＿＿＿＿年当前用药方案：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿复诊日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

一、排便与便血情况

记录项目

填写内容

当日排便总次数

＿＿＿＿次（其中夜间排便＿＿＿＿次）

较平时增加次数

□未增加（0分）□增加1—2次（1分）□增加3—4次（2分）□增加5次及以上（3分）

粪便性状（布里斯托分类）

□1型硬球状□2型块状□3型干裂香肠状□4型光滑香肠状□5型软块□6型糊状□7型水样

便中带血

□未见出血（0分）□不到一半时间混血（1分）□大部分时间混血（2分）□一直存在出血（3分）

黏液

□无□少量□较多□大量

黏液脓血便

□无□有，次数＿＿＿＿次

里急后重（便意急、排不尽）

□无□偶有□经常□每次都有

排便失禁或夜间被迫起床排便

□无□有，次数＿＿＿＿次

评分参考：以上「增加次数」与「便中带血」两项为Mayo评分中的症状分项，单项0—3分，两项合计0—6分。临床缓解通常指每日排便次数恢复至正常范围（一般少于3次）、无肉眼可见血便或黏液脓血便、腹痛与里急后重基本消失；完整Mayo评分还包含内镜与医生评估，须由医生判定，本表分数仅供复诊时参考，不作自行