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疼痛科疼痛评估记录单

病历号：________________姓名：____________性别：□男□女年龄：______岁科室：____________床号：________

一、基本信息与疼痛描述

项目

记录内容

项目

记录内容

评估时间

____年____月____日____时____分

评估时机

□入院□就诊□新发疼痛□疼痛变化□治疗后复评□其他：______

疼痛部位

疼痛持续时间

□＜1周□1周—1个月□1—3个月□3—6个月□＞6个月

疼痛性质

□胀痛□刺痛□烧灼痛□电击样痛□酸痛□绞痛□钝痛□牵拉痛□麻木感□其他：______

发作方式

□持续性□阵发性□持续性伴阵发性加重

加重因素

□活动□体位改变□咳嗽/深呼吸□进食□触压□冷热刺激□情绪波动□无明显诱因

缓解因素

□休息□制动□热敷□冷敷□药物□体位调整□无明显缓解因素

伴随症状

□麻木□无力□感觉异常□睡眠障碍□焦虑□抑郁□恶心□其他：______

既往镇痛用药

□无□有（药名、剂量、用法）：____________________

二、疼痛强度评分（NRS数字评分法）

评估时点

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

评分

分级

本次评估