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心血管内科导管滑脱风险评估表

病区：________________床号：____________住院号：____________

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

诊断

____________

置管名称

____________

置管日期

____年____月____日

置管部位

□桡动脉□股动脉□颈内静脉□锁骨下静脉□其他：________

评估时机

□置管后首次□术后返室□病情变化□转科/转入□其他：________

评估日期

____年____月____日____时____分

评估护士

____________

一、导管滑脱风险评分

序号

评估项目

评分标准

分值

得分

1

导管类别

Ⅰ类：动脉鞘管、临时起搏电极导线、气管插管、心包/胸腔引流管、脑室引流管3分

Ⅱ类：中心静脉导管（CVC）、PICC、三腔管、造瘘管、负压引流管2分

Ⅲ类：外周静脉留置针、导尿管、胃管、吸氧管1分

1～3

2

意识状态

清醒0分

嗜睡/模糊2分

意识不清3分

0～3

3

精神与配合

安静配合0分

焦虑、恐惧1分

轻度烦躁2分

中度烦躁3分

重度烦躁、谵妄5分

0～5

4

活动能力

自主活动、步态稳0分

需助行器/行动不稳1分

卧床但可自行翻身2分