神经内科出院记录模板.docxVIP

语文|六年级上册说课稿全集 统编版

PAGE1/SECTIONPAGES1

神经内科出院记录模板

使用科室：神经内科适用病种：脑血管病（脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作）

本模板依据《病历书写基本规范》对出院记录的要求编制，供全科医师书写时套用。使用时将各栏提示语替换为患者实际情况，删除未涉及的项目，不得保留空白栏或提示文字。

一、使用说明

1.书写时限与法定要素

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。法定内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱及医师签名，本模板各栏与之逐项对应，不得删减。

2.书写要求

记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、表述准确。日期与时间一律使用阿拉伯数字并按24小时制记录，如“2026-10-2809:30”。诊断名称按疾病主要诊断在前、次要诊断在后的顺序排列，并发症与合并症单列。

3.打印与签名

打印病历应按规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；科室应统一纸张、字体、字号与排版格式，打印字迹须清楚易认，符合病历保存与复印要求。

4.脑血管病专科填写要点

环节

必须写清的内容

时间轴

发病时间、到院时间、溶栓或取栓时间、出院时间，精确到分钟

影像

检查名称、检查日期、梗死或出血部位、范围、血管