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神经外科导管滑脱风险评估表

科室：____________病区：____________床号：__________住院号：________________

姓名：____________性别：□男□女年龄：______岁诊断：____________________________

置管日期：______年____月____日评估日期：______年____月____日评估时间：______时______分

一、导管类型与基础分值

导管类别

包含导管

分值

本次留置（勾选）

I类（高危）

脑室引流管、硬膜下/硬膜外引流管、气管插管、气管切开套管、动脉置管、心包引流管、T型管

3

□

II类（中危）

深静脉置管（CVC/PICC）、胃肠减压管、伤口引流管、造瘘管、盆腹腔引流管

2

□

III类（低危）

普通胃管、导尿管、普通外周静脉留置针

1

□

注：同时留置多条导管时，按各类别分值累加计分。

二、患者相关危险因素评分

序号

评估项目

评分标准

得分

1

年龄

＜7岁或＞70岁计2分；其余计0分

2

意识状态

清醒计0分；嗜睡、模糊计2分；谵妄、躁动计3分；昏迷计1分

3

精神状态

平静合作计0分；焦虑、恐惧计1分；烦躁、不配合计3分

4

活动能力