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科室自查自纠问题报告

根据医院《关于开展2024年度第二季度医疗质量安全专项自查自纠工作的通知》（院医〔2024〕72号）要求，心血管内一科于2024年6月12日至6月18日，围绕医疗质量安全核心制度落实、诊疗行为规范、医保基金使用、护理质量、院感防控、医德医风、学科建设及后勤保障8大类32项具体指标开展全维度拉网式自查。本次自查覆盖科室在岗医师21人、护理人员37人、医技辅助人员4人、规培生12人、进修生7人、实习生15人，核查2024年1月至5月出院病历1247份（按10%比例随机抽取125份重点核查，含死亡病历12份、介入手术病历47份、输血病历18份、医保预警病历23份、普通住院病历25份）、在院病历89份、门诊处方3216张（随机抽取400张重点核查）、医保结算数据1192条、院感监测数据5762项、护理记录1200份，累计访谈医护人员45人、患者及家属32人。本次自查采用“双人交叉核查、组长签字确认”模式，避免走过场、瞒报漏报，共梳理问题7大类23项，其中立即整改类14项、限期整改类7项、长期推进类2项，已建立“问题清单-责任到人-整改时限-验收标准”四本台账，实行销号管理。现将自查情况、问题根源、整改措施及工作计划报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量安全核心制度落实存在短板

1.首诊负责制度落实有漏洞。本次抽查427张门诊首诊患者处方，其中11张存在首