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全国口腔健康流行病学调查问卷

问卷说明

本调查为全国口腔健康流行病学专项调查，旨在掌握我国不同人群口腔健康现状、影响因素及健康需求，为国家制定口腔健康防控政策、优化公共卫生服务资源配置提供科学依据。调查严格遵循《中华人民共和国统计法》《医疗卫生机构信息公开管理办法》相关规定，所有个人信息仅做汇总统计使用，严格保密，不会对外泄露任何个体隐私。调查结果仅用于公共卫生研究，无任何商业用途。问卷填写约需20分钟，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分基本信息

请在对应选项的□打√，或在______处填写具体内容

1.调查对象编码：______（由调查员统一填写）

2.姓名：______

3.性别：□男□女

4.出生日期：______年______月______日（若出生日期不详，按周岁填写：______周岁）

5.民族：□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□壮族□其他（请注明：______）

6.婚姻状况：□未婚□已婚（初婚）□已婚（再婚）□离异/丧偶□其他

7.文化程度：

□未上过学（含扫盲班）□小学□初中□高中/中专/技校□大学专科□大学本科□硕士及以上

8.就业状况：

□学龄前儿童□在校学生（小学/初中/高中/中职）□在校学生（高等教育）□国家机关/党群组织/事业单位工作人员□企业职工□个体经营者/自由职