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医保自查自纠报告精选

为切实筑牢医保基金安全防线，管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，严格落实医保基金使用常态化监管要求，我市于2024年3月1日至4月15日组织开展了覆盖全统筹区、全主体、全流程的医保基金使用情况自查自纠工作，全面排查基金使用各环节的风险隐患，边查边改、立行立改，切实维护基金安全完整。本次自查覆盖全市2022年1月1日至2024年2月29日期间所有医保基金结算场景，涉及参保群众126.72万人（其中职工医保38.47万人、居民医保88.25万人），定点医疗机构289家（其中三级医院7家、二级医院24家、基层医疗机构229家、民营医院29家），定点零售药店1583家，医保经办机构13家（市级1家、县区级12家），覆盖基金支出规模累计47.26亿元。为确保自查不留死角、不走过场，我市成立由医保部门主要负责同志任组长，卫健、市场监管、公安部门分管负责同志任副组长的自查工作专班，制定印发自查工作清单，明确4大类37项具体自查内容，综合采取大数据全量筛查、病历逐份抽审、现场实地核验、台账交叉比对、参保群众随访五种方式开展核查：一是大数据筛查，依托医保智能监控系统，对两年多来的1276.34万条门诊、住院、药店结算数据进行全量扫描，设置“费用异常波动、项目频次超标、药品超量开具、人证不符”等28类预警规则，累计筛查出高风险预警数据17.29万条；二是病历抽审，组织由临床、