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医保自查自纠报告3篇

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及省市医保局关于定点医疗机构医保基金使用自查自纠的工作要求，切实规范医保诊疗服务行为，防范基金运行风险，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全院202X年度医保基金使用情况全面自查自纠工作，现将有关情况报告如下：

一、自查工作开展概况

本次自查以202X年1月1日至12月31日全院医保结算业务为覆盖范围，涉及住院结算18236人次、门诊医保结算216427人次，医保基金结算总金额12764.28万元，其中住院基金支付8942.56万元、门诊基金支付3821.72万元。

自查采用“系统初筛+人工核查+现场核验”三维模式推进：一是依托医院HIS系统、医保结算系统提取全量结算数据，通过现有医保智能监控工具初筛疑点数据1276条，疑点类型涵盖费用超限额、重复开药、诊疗项目匹配异常等；二是成立由医保办、医务科、药剂科、财务科、耗材科共12名工作人员组成的3个核查小组，按6.59%比例抽取住院病历1200份、按1.67%比例抽取门诊处方3600份进行全维度人工核查，对初筛疑点数据逐一核实并溯源；三是对全院23个临床科室、8个医技科室、1个中心药房、2个高值耗材库进行现场检查，核对诊疗项目收费标准、药品耗材进销存台账、医保政策落地执行情况，现场核查覆盖率100%。

截至自查结束，共核实各类医保不规范问题涉及金额181466.5