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未成年人身心健康全面防护问卷

填写说明：本次调查为未成年人身心健康状况专项匿名调研，所有采集数据仅用于未成年人身心健康防护体系建设研究，不会泄露任何填写者个人信息，所有问题均无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写，在符合您情况的选项方框或字母上打“√”，可多选题目请勾选所有符合您情况的选项，开放题请在对应横线处填写内容。

一、调查对象基本信息

1.你的年龄段与就读阶段：

□A.6-8岁，小学1-3年级□B.9-11岁，小学4-6年级□C.12-14岁，初中阶段□D.15-17岁，高中/中职/技工阶段

2.你的性别：

□A.男□B.女□C.其他

3.你常住地的类型：

□A.直辖市/省会城市城区□B.直辖市/省会城市乡镇/农村□C.地级城市城区□D.地级城市乡镇/农村□E.县级及以下城市城区□F.县级及以下城市乡镇/农村

4.你是否属于留守儿童（父母一方或双方外出务工，连续离开家乡超过6个月）：

□A.是□B.否

5.你是否属于最低生活保障家庭、特困供养人员家庭、返贫致贫监测户家庭子女：

□A.是□B.否

6.你是否为单亲家庭或重组家庭子女：

□A.是□B.否

7.你是否有经医疗机构确诊的慢性疾病或先天疾病（如哮喘、过敏性紫癜、先天性心脏病、脊柱侧弯、糖尿病、甲状腺疾病