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皮肤科门诊患者满意度调查问卷.docx

皮肤科门诊患者满意度调查问卷.docx

    皮肤科门诊患者满意度调查问卷

    一、基本信息调查

    请您根据实际情况填写或勾选对应选项，所有信息仅用于门诊服务质量分析，严格保密：

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄区间：

    □0-12岁□13-17岁□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

    3.您的文化程度：

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

    4.您本次就诊的费用支付方式：

    □医保报销□公费医疗□商业保险□全自费

    5.您本次就诊的皮肤病类型：

    □感染性皮肤病（细菌/病毒/真菌性，如痤疮、带状疱疹、手足癣）

    □过敏性皮肤病（如湿疹、荨麻疹、接触性皮炎、特应性皮炎）

    □色素

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