老人体检代办委托书.docx

老人体检代办委托书

委托人（老人本人）：

姓名：____________________

性别：□男□女

身份证号码：________________________________________

联系电话：____________________

家庭住址：________________________________________

健康档案编号（如有）：____________________

既往主要病史：________________________________________

（可附页说明高血压、糖尿病、心脑血管疾病、手术史、过敏史等详细信息）

受托人（代办人）：

姓名