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医保自查自纠报告(精选8篇)

1.公立三级综合医院医保自查自纠

自查时段为2023年1月1日至2023年12月31日，覆盖全院28个临床科室、12个医技科室、3个门诊诊疗区，涉及职工医保、居民医保、门诊统筹、慢特病门诊、住院结算、异地就医直接结算等全类别医保业务。本次自查由医院医保管理委员会牵头，抽调医保科、医务科、护理部、财务科、信息科共12名专职人员组成专项工作组，采取“系统大数据筛查+人工病案复核+科室现场核查”相结合的方式，累计提取医保结算记录170126条，其中门诊统筹结算127842人次、慢特病门诊结算15429人次、住院结算42318人次、异地就医结算4537人次，对应医保基金支付总额21647.82万元；人工抽查住院病案1269份（占住院总人次的3.0%，覆盖所有临床科室）、门诊处方3800张（占门诊医保处方的2.97%）、收费项目明细12万余条。

自查发现的主要问题包括：一是超适应症用药问题，共排查出违规病例32例，涉及药品17种（主要为抗肿瘤辅助药、营养支持类药物），涉及医保基金支出12.74万元，占抽查住院基金的0.41%，典型表现为对无明确营养不良诊断的住院患者开具复方氨基酸注射液、对非小细胞肺癌患者超出指南范围使用靶向药物。二是分解住院问题，共排查出12例，涉及医保基金支出8.62万元，主要为同一患者因同一疾病在15天内重复入院，其中7例为患者主动要求分