临床静脉留置针输液后引发静脉血栓事件RCA分析.pptxVIP

血管的“隐形杀手”

一例静脉留置针输液后

引发静脉血栓事件Rca分析

外一科——

目录

01

02

03

04

WHAT

WHY

HOW

ACTION

个案发生过程

近端原因分析

根本原因确认

开展改善行动

第一阶段

第二阶段

第三阶段

第四阶段

个案发生过程

近端原因分析

开展改善行动

事件回顾

2月27日下午

3月5日09:00左右

3月4日17:00左右

2月25日

3月3日

4月4日

输注赖氨匹林时出现

患者出院，拔针时穿

患者完成全部静脉治

患者入院当日，护士

因左上肢输注不畅，

患者复诊，主诉右上

输注不畅、穿刺部位

疗用药。

刺点发红，无肿胀、

责任护士拔针后，在

在患者右侧前臂中段

肢原扎针处有条索状

分泌物，按压稍痛，

发红，无肿胀、分泌

右侧前臂上段（距2

肘正中静脉行普通留

硬结（长约4cm），

月25日穿刺点上方3-

置针输液。输注液体

物，按压稍痛，无硬

无硬结及条索；责任

按压微痛，无红肿、

结及条索。立即拔除

4cm处）更换正压留

护士告知患者回家后

分泌物；行超声检查

(0.9%氯化钠

置针穿刺，输注液体

对穿刺部位冷敷，后

示：右侧肘正中静脉

250ml+七叶皂甙钠

留置针，选择对侧上

与此前一致。

10mg（1次/日）、

肢重新穿刺输液，给

续未对患者进行跟踪

血栓形成；治疗方案

甘露醇注射液125ml

予患肢冷敷，并外用

随访。

(利伐沙班1