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小学生责任感培养调查问卷

亲爱的同学/家长：

您好！为全面了解小学生责任感培养的现状与需求，为学校、家庭提供更有针对性的教育建议，我们开展本次调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、学生问卷（适用于3-6年级学生）

（一）基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您所在的年级：

□三年级□四年级□五年级□六年级

（二）家庭责任表现（共10题）

请根据日常行为，选择最符合的选项（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）：

3.我会主动整理自己的书包、书桌和房间。（）

4.家人身体不舒服时，我会主动关心（如倒温水、拿药）。（）

5.父母工作或做家务较忙时，我会帮忙做力所能及的事（如摆碗筷、浇花、取快递）。（）

6.我能记住家人的生日或重要节日，并尝试用行动表达心意（如手工卡片、帮忙做家务）。（）

7.家庭讨论事情时（如周末安排、物品采购），我会主动发表意见并参与决策。（）

8.我会按时完成家长交代的任务（如取快递、保管物品），不拖延或忘记。（）

9.我能坚持每天自己洗漱、穿衣，不需要家长反复提醒。（）

10.家人指出我的错误（如浪费食物、弄坏物品）时，我会主动道歉并改正。（）