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医疗保险基金专项检查报告(精选8篇)

本次检查覆盖辖区内127家定点零售药店，含连锁门店89家、单体药店38家，服务范围覆盖城区6个街道、3个涉农镇街，检查时段为2023年1月至2024年3月涉及的医保基金结算数据，总结算金额1.72亿元。检查采取“数据筛查+现场核查+台账比对+购药人回访”组合方式，通过搭建异常数据筛查模型，设置单次购药超量、同一购药人15天内3次以上购买同类治疗性药品、非医保编码对应商品刷卡、结算频次与经营规模不匹配等11项筛查规则，共排查异常结算记录1.27万条，涉及可疑金额426.83万元，累计现场核查药店127家，回访购药人3217名，比对药品进销存台账1.2万册。检查共查实四类违规问题：一是串换结算项目，21家药店存在将保健食品、第二类医疗器械、普通日用品串换为医保目录内药品进行结算的行为，涉及违规金额87.24万元，部分连锁门店将单价198元的乳清蛋白粉、单价128元的医用疤痕贴串换为阿卡波糖片、硝苯地平控释片等集采中选慢病用药结算，单店最高串换金额达12.4万元；二是违反处方管理规定超量售药，34家药店未落实处方药售药管理要求，在无对应处方或处方不符合规范的情况下，为参保人超剂量售卖降压、降糖、镇静安神类处方药，部分药店单次售卖药量超过3个月常用量，甚至违反精麻药品管理规定单次售卖12盒艾司唑仑，远超7天用量的管控要求，涉及违规金额62.19万元；三