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医保疑点数据说明

本次梳理的医保疑点数据来源于2023年1月—2024年6月统筹地区医保经办机构智能监控系统实时抓取、人工复核筛查、专项审计交叉比对、群众投诉举报核实四类渠道，经初筛排除系统误判、信息录入差错等无明确违规指向的数据后，累计纳入有效疑点库的数据共127.64万条，涉及定点医药机构12487家、参保人员31.29万人次，疑似涉及违规医保基金4.27亿元。为精准定位基金监管风险点，规范医保基金使用行为，现将疑点数据的归集规则、分类标准、核查流程、具象特征、成因及处置情况说明如下：

一、疑点数据归集口径与分类标准

1.1归集口径

本次疑点数据归集严格遵循“依法依规、客观精准、应归尽归”的原则，所有纳入有效疑点库的数据均需满足以下条件：一是违反医疗保障基金监管相关法律法规、定点医药机构服务协议约定及医保支付政策规定；二是触发智能监控规则阈值、人工复核判定标准、审计比对偏差范围或有明确投诉举报线索支撑；三是经初筛排除因医保编码匹配错误、参保人员信息录入偏差、医疗机构上传数据缺失等非主观违规因素导致的异常数据。对初筛排除的数据，统一建立误判台账，定期分析误判原因，为优化监控规则提供依据。

1.2分类标准

本次疑点数据按责任主体划分为三大类，每大类下按业务场景、违规类型进一步细化二级、三级分类，确保分类逻辑清晰、覆盖全面：

（1）定点医药机构类疑点：共98.72万条，占总疑点数