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小学暑期托管服务协议书

甲方（暑期托管服务提供方）：XX区XX小学

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

地址：XX市XX区XX路XX号

法定代表人：XXX职务：校长

托管服务负责人：XXX联系电话：XXXX-XXXXXXX/13XXXXXXXXX

暑期托管资质批复文号：X教暑托〔202X〕XX号（该资质由XX区教育局于202X年6月15日核发，核准甲方为本区202X年暑期托管服务首批承办校，服务对象为甲方1-6年级在读学生）

乙方（被托管学生法定监护人）：

姓名：XXX性别：X身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

与学生关系：父/母/其他法定监护人联系电话：13XXXXXXXXX

工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX常住地址：XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室

第二监护人（可选填）：

姓名：XXX性别：X身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

与学生关系：父/母/其他联系电话：13XXXXXXXXX

工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

被托管学生基本信息：

姓名：XXX性别：X民族：X出生日期：XXXX年XX月XX日

学籍号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX所在年级班级：XX年级XX班

医保参保情况：□已参加城乡居民基本医疗保险（参保地：XX市XX区）□未参保

既往病史