风湿免疫科首次病程记录模板.docxVIP

风湿免疫科首次病程记录模板

已识别文档类型：通用文稿（普通档），将按医疗文书规范生成。

一、书写要求与时限

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。本模板按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第二十二条设计，供风湿免疫科统一印制、医师照格式填写。

书写时须把握以下要求：

记录时间具体到分钟，日期与时间一律使用阿拉伯数字、24小时制；记录时间不得早于患者入院时间。

内容客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用规范医学术语；通用外文缩写（如ANA、抗CCP抗体、ESR、CRP）可直接使用，无正式中文译名者可用外文。

出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得刮、粘、涂改。

实习、试用期医务人员书写的记录，须经本机构注册医务人员审阅、修改并签名。

本记录与入院记录（入院后24小时内完成）、主治医师首次查房记录（入院后48小时内完成）在时限上相互衔接，不得以首次病程记录替代入院记录。

二、记录格式总表

栏目

填写内容

填写要求

患者基本信息

姓名、性别、年龄、床号、住院号

与入院记录、腕带核对一致

记录时间

年—月—日时:分

入院后8小时内，具体到分钟

主诉

主要症状（或体征）及持续时间

一句话，不超过20字，不写