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中医科护理不良事件根因分析报告

基于RCA六步法的中医特色技术操作安全分析

中医科护理质量管理小组

2026年11月

目录

TOC\h\o2-418134一、事件概述与分析背景 1

19442二、事件分类与分布特征 1

15314三、典型事件时间线回溯 2

20682四、根因分析 3

32138（一）鱼骨图六维度梳理 3

10240（二）5Why追问与根因定位 3

31599（三）系统根因归纳 4

6619五、整改措施与责任分工 4

222六、结论与后续管理建议 5

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中医科护理不良事件根因分析报告

一、事件概述与分析背景

本报告针对中医科近一年内发生的护理不良事件开展根本原因分析（RootCauseAnalysis，RCA），重点聚焦中医特色技术操作类事件。中医科护理具有“辨证施护、技术密集、操作个体化”的鲜明特征，艾灸、拔罐、针刺、穴位贴敷、中药熏洗等技术在临床高频使用，其操作参数（温度、时长、刺激强度、留罐时间）多依赖护士的经验判断与患者的主观反馈，缺乏类似输液泵、监护仪那样的物理限值屏障，因而风险暴露点更隐蔽、更依赖人的行为可靠性。

从制度依据看，中医护理技术的规范化管理长期以《中医护理常规技术操作规程》为基本遵循，2006年版由国家中医药局发布，此后各地