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规范化的病史采集及体格检查1

规范化的病史采集一、现病史二、既往史（相关病史)2

一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问1）病因、诱因2）主要症状的特点3）伴随症状4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况3

一、现病史2.诊疗经过1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）做过哪些治疗，治疗效果如何？4

二、既往史（相关病史)1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2.药物过敏史、手术史5

围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。6

发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5.诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史7

规范化的体格检查体格检查是指对人体形态结构和机能发展水平进行检测和计量。其内容包括：（1)运动史和疾病史；（2)形态指标测