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2026年质控指标持续改善行动计划

一、现状分析与基线数据梳理

2025年我院共完成12项国家级核心医疗质控指标、8项省级专科质控指标、5项院内重点安全指标的全样本监测，累计采集诊疗数据18.7万条，经第三方质控盲审校验，数据完整率96.2%，基线达标情况梳理如下：

1.国家级核心质控指标基线

（1）低风险组病例死亡率：目标值≤0.3%，2025年实际值0.41%，超标36.7%，全年共发生11例低风险死亡病例，其中8例因术前隐匿基础疾病评估漏诊、2例因术后猝死识别延迟；

（2）住院患者压疮发生率：目标值≤0.1%，2025年实际值0.15%，超标50%，其中Ⅲ期以上压疮占比22.7%，主要发生于急诊手术卧床患者、老年恶病质患者，手术时长＞4小时患者压疮发生率是手术时长＜2小时患者的6.8倍；

（3）手术患者肺部感染发生率：目标值≤1.5%，2025年实际值1.72%，超标14.7%，其中腹腔镜手术肺部感染发生率为1.38%，开放手术为2.41%；

（4）门诊处方合格率：目标值≥98%，2025年实际值96.8%，差1.2个百分点未达标，主要问题为抗菌药物无指征使用占不合格处方的32.1%、用法用量不适宜占28.4%、适应症不符占19.7%；

（5）I类切口手术预防用抗菌药物使用率：目标值≤30%，2025年实际值36.8%，超标22.7%，其中手术时长＜2小时仍预防用药的占比6