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门诊、住院病历书写规范(2026版)

为规范各级各类医疗机构门（急）诊、住院病历书写行为，强化病历内涵质量，保障医疗安全与医患双方合法权益，提升医疗数据标准化水平与应用价值，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等法律法规及规范性文件，制定本规范。

一、病历书写基本规定

（一）适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、社会办医疗机构等）的门（急）诊、住院病历书写工作，涵盖纸质病历、电子病历、混合载体病历三类形式。

（二）基本原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、可追溯、可互认的原则，全面反映诊疗活动全过程，满足临床诊疗、医疗质量管理、医保支付、公共卫生服务、医学研究等多场景应用需求。

（三）书写资质

1.病历应当由经注册的执业医师、执业助理医师（在执业医师指导下按规定权限书写）、注册护士（负责护理类文书书写）等医务人员书写。

2.试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的上级医务人员审核、修改并签名确认，上级医务人员对病历内容的真实性、准确性承担首要责任。

3.采用人工智能（AI）辅助生成病历内容的，必须经对应资质医务人员人工核验并签名后方可生效，医务人员对AI生成内容的真实