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医疗质量自查报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，排查梳理医疗服务各环节存在的风险隐患，持续提升医疗服务质量，我院严格按照《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及国家医疗质量安全改进目标要求，于202X年X月X日至X月X日组织开展全院医疗质量专项自查工作。本次自查由医院医疗质量管理委员会牵头，医务部、质量控制科、护理部、医院感染管理科、药学部、门诊部、医技科室及相关职能部门共同参与，覆盖全院28个临床科室、12个医技科室、6个行政保障部门，采用科室自查与全院抽查相结合、现场核查与资料回溯相结合的方式，累计抽查门诊病历1200份、急诊病历480份、运行住院病历720份、归档住院病历960份、手术病历480份、会诊单360份、麻醉处方360份、门诊处方12000份，核查院感监测数据144组、医技质量报告600份、患者满意度调查样本2400份，梳理各类问题127项，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展概况

本次自查严格遵循“全覆盖、零容忍、重实效”的原则，围绕六大核心维度开展系统排查：一是医疗质量安全核心制度落实情况，重点核查首诊负责、三级查房、会诊、手术分级管理、病历书写等18项核心制度的执行落地效果；二是药事管理质量，重点核查抗菌药物、特殊药品、辅助用药使用规范性及处方点评工作开展情况；三是医院感染防控质量，重点核查手卫生、重点科室院感管控、