宠物医院 知情同意书范本（麻醉手术输血安乐）.docxVIP

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宠物医院知情同意书范本（麻醉/手术/输血/安乐）

适用：临床

机构名称：【】

动物诊疗许可证号：【】

地址：【】

联系电话：【】

版本号：【】

生效日期：【】

复核日期：【】

病历号：【】

本同意书可拆分为麻醉、手术/有创操作、输血、安乐死单项同意书；客户仅同意部分项目的，应在相应栏目勾选并签字，未勾选项目不视为同意。本同意书不是免责书，不得免除医院及执业兽医因故意、重大过失、违反诊疗规范等依法应承担的责任。

第一部分动物与监护人基本信息

宠物姓名：【】

病历号：【】

种属：【】

品种：【】

性别：【】

绝育状态：【】

年龄：【】

体重：【】kg

芯片号/识别号：【】

毛色及特征：【】

监护人姓名：【】

身份证件号：【】

与动物关系：【】

联系电话：【】

备用电话：【】

通讯地址/电子邮箱：【】

紧急联系人：【】

电话：【】

与监护人关系：【】

代理/陪同人：【】

身份证件号：【】

授权文件：【】