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2023-10-27《山东省病历书写基本规范》

contents目录病历书写总则病历书写基本要求门诊病历书写规范住院病历书写规范电子病历书写规范病历质量管理与监督

01病历书写总则

目的确保病历书写规范、准确、完整,提高医疗服务质量,保障医疗安全,减少医疗纠纷,提高患者满意度。意义病历是医生诊断和治疗疾病的依据,也是患者健康档案的重要组成部分。规范的病历书写有助于医生准确诊断和治疗疾病,也有助于医院进行医疗管理和评估。同时,病历也是患者了解自己健康状况和就医过程的重要途径。目的和意义

适用范围适用于山东省内各级医疗机构,包括综合医院、专科医院、中医院等。适用于医生书写门诊、住院、手术等各类病历。

国家卫生计生委《病历书写基本规范》及配套文件。山东省卫生计生委《山东省病历书写基本规范》。规范制定依据

02病历书写基本要求

病历书写统一格式包括纸质版和电子版,格式应规范、清晰,易于阅读和理解。纸质版病历应使用黑色签字笔或钢笔书写,字迹清晰、工整,不得涂改。电子版病历应使用规范的文本编辑软件制作,内容与纸质版保持一致。病历书写的统一格式

患者基本信息:姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、工作单位等。主诉:患者就诊的主要症状及持续时间，以及可能的诱因。现病史:详细记录患者就诊前的病史、症状、体征及变化情况。既往史:了解患者过去的病史、