泛耐药菌重症病例流行病学调查表.docx

泛耐药菌重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：________________性别：□男□女□未明确出生日期：____年____月____日年龄：____周岁□____月龄身份证号：________________

2.联系电话：________________常住地址：____省____市____区/县____街道/乡镇____社区/村____

3.职业：□离退休人员□农民□工人□医务人员□职员□学生□儿童□无业□其他____

4.住院信息：住院号________________病案号________________入住医院_____